Deshabituación al Fentanilo

Soy Adrián Campos Sánchez, estoy a punto de cumplir 39 años y soy paciente de la Clínica del Dolor del Hospital Puerta del Mar de Cádiz desde hace aproximadamente dos años y medio.

Con el presente texto quiero describir mi proceso de deshabituación al fentanilo, medicamento que estuve consumiendo durante aproximadamente un año, y del que logré desengancharme entre septiembre y octubre del 2020. Además, quiero aprovechar este escrito para al menos intentar dar un halo de esperanza a todas aquellas personas que se encuentran en mi situación.

Mi problema radica en la existencia de fibrosis en las zonas L4L5 y L5S1 de mi espalda, tras ser sometido a dos operaciones de hernias discales (realmente son tres, pero la primera no me ha dado problemas). He pasado por múltiples tratamientos en la Clínica del Dolor, sin lograr bajar el nivel de dolor que sufro en la cintura y principalmente en mi pierna izquierda, además de calambres constantes y zonas entumecidas en la planta del pie y en la parte trasera del muslo, principalmente, desde agosto de 2016. Actualmente estoy en lista de espera para la colocación de un neuroestimulador.

Me recetaron fentanilo vía nasal debido a que no había manera de controlarme el dolor, empeorando sustancialmente. Dicho medicamento me hacía un efecto prácticamente inmediato, y en honor a la verdad, ha sido el único que me ha eliminado completamente el dolor. Tengo que añadir a esto que las primeras semanas desde que empecé a tomar el medicamento fueron complicadas, ya que, entre otras cosas, vomitaba sin previo aviso y no lograba orinar.

Superado esos primeros días, el fentanilo me funcionaba muy bien, pero cada vez los efectos duraban menos y mi cuerpo cada vez exigía más cantidad. La situación empeoró sustancialmente cuando consumía las cantidades que tenía para una semana en dos o tres días. La abstinencia al medicamento es algo indescriptible y que aún hoy en día me causa estrés emocional cuando pienso en ello. No era capaz de levantarme de la cama, mi cuerpo parecía que pesaba 10 veces más de lo que pesa y mis pensamientos eran totalmente maliciosos y machacantes, sin ganas de absolutamente nada y sumido en una soledad interior que no creo que logre describir nunca.

Creo que es importante añadir que en enero de 2020 tuve que cerrar mi negocio tras unos 7 años funcionando bien y con muchas cosas pendientes por hacer, debido a que ya era incapaz de hacerme cargo de él. Entré en una depresión importante, me abandoné a mí mismo y, en consecuencia y entre otras cosas, me olvidé de mi relación con mi pareja en todos los aspectos. Este abandono, el no ser capaz de ser consciente de mi situación y no poner remedio a ello, y la adicción al fentanilo reventaron mi relación. Una relación de seis años que habían sido maravillosa, con una boda ya organizada. La perdí sin ni siquiera darme cuenta, marchándose mi pareja en agosto de 2020, y os aseguro que con ella se fue un trozo de mí.

Con lo que cobraba de baja no me llegaba para mantener una casa (como buen autónomo), y desde primeros de octubre no tengo ingreso alguno, al cumplir con los días máximos de baja.
En consecuencia, tuve que dejar mi casa y volver a casa de mis padres. En resumen, lo perdí todo. Y menos mal que estaban mis padres, porque si no me hubiera visto literalmente en la calle.
Pero, como la vida misma, todo depende de la perspectiva. La ruptura de mi relación fue el punto de inflexión, que, aunque tarde, llegó. Fui consciente completamente del gran problema que tenía encima, y me puse a trabajar con varios psicólogos y psiquiatras hasta que di con mi actual psicóloga, que para mí ha sido y es una bendición. Paralelo a esto, entré en el Centro de Tratamiento de Adicciones (CTA) de San Fernando, en el que me indicaron unas pautas para dejar el fentanilo.

Poco antes de esto, debo comentar que el que era en ese momento mi médico de cabecera me propuso dejar el fentanilo reduciendo la dosis a la mitad cada 3 o 4 días. Al menos para mí eso fue imposible, y lo que me provocó fueron unos niveles de ansiedad y abstinencia altísimos. Y no creía que fuera necesario pasar por eso para superar mi adicción.

Desde el CTA me propusieron tomar metadona. Inicialmente era bastante reacio, lo cual provocó que intentara llevar a la par tomar diariamente unas dosis de fentanilo (y así no dejarlo del todo) y otras de metadona. Graso error. Los dolores articulares, la dificultad de movimiento, se añadió a mi dolor ya existente y no funcionaba absolutamente nada, y eso que estaba sobre aviso desde el CTA de que no era el camino.

Inicialmente desde el CTA estuvimos probando con distintas dosis diarias de metadona, buscando un equilibrio entre que desapareciera la abstinencia al fentanilo y el control del dolor. Debo recordar que la metadona también su utiliza para tratamiento de dolor, no solo para control de abstinencia.

Tras unas semanas de prueba, logramos dar con la dosis adecuada. Conforme iba avanzando con la metadona, la necesidad del fentanilo iba desapareciendo, además que mi determinación ante hacerlo desaparecer de mi vida iba en continuo aumento. A día de hoy llevo unos 4 meses sin probarlo, y os aseguro que no quiero saber nada de él a pesar de que el dolor existe y existirá, ya que llevo tiempo diagnosticado con dolor crónico. Estoy tomando tres pastillas al día de metadona de 10 mg, una cada 8 horas, lo cual no es una dosis para nada alta. El dolor como he comentado sigue, pero a unos niveles que mi cabeza ya se ha acostumbrado a tolerar.

No sé cuándo dejaré de tomar este medicamento, si es que algún día dejo de tomarlo, pero os aseguro que la deshabituación a la metadona es mucho más sencilla que el fentanilo, y esto lo digo por experiencia propia, ya que, cuando estaba en período de prueba, y por una cabezonada mía de intentar no tomar tampoco metadona, llegué a bajar la dosis de 3 pastillas diarias a solo media pastilla en tan solo dos semanas, sin sufrir ansiedad o abstinencia. A día de hoy recojo la metadona cada 4 semanas y aprovecho para reunirme con la doctora del CTA y ver cómo voy avanzando.

Por último, y para terminar, me gustaría comentar algo importante. Es fundamental estar fuerte de cabeza, imprescindible. Yo me he llevado un año totalmente fuera de juego, con una depresión importante y preocupante, y hasta que no busqué ayuda no pude empezar a salir de todo esto. Es primordial apoyarse en los especialistas, independiente de que exista algún encontronazo con ellos, lo cual no es raro debido a la situación que vivimos aquellas personas que están en una situación complicada de llevar, y además no debemos de olvidar que son personas como nosotros, no robots, pero hay que tener muy claro que están para ayudarnos. A día de hoy estoy incluso (quien me lo iba a decir hace unos meses) agradecido a la vida, agradecido por haber tenido la oportunidad de haber pasado 6 años de mi vida con una mujer maravillosa, desarrollando nuevas ideas para poder trabajar con mi ordenador desde casa, adaptado a mis necesidades, y con el convencimiento de que esto no va a poder conmigo, y que la vida me ofrece una oportunidad maravillosa para empezar de nuevo desde cero y crear una vida a mi manera, con mi experiencia para lo bueno y para lo malo. El dolor forma parte de mi vida, está ahí 24 horas, pero no permito que la controle ni que me deje en cama a diario. Ya he perdido muchas cosas importantes por darme por vencido con el dolor. Tengo un nivel de dolor diario de 6/7 sobre 10. Me da igual (aunque no quita las esperanzas que tengo en el neuroestimulador). Soy más fuerte que él, y simplemente adapto mi día a día a mi situación, con una gran diferencia: ya no me centro en lo que he perdido, ahora me centro en lo que tengo y en lo que vivo día a día. Como bien dice mi abuelo, el mañana no existe. Así que disfruto de cada minuto. No digo ni mucho menos que no tenga días de bajón, es normal y posiblemente necesario e inevitable, pero al día siguiente me levanto y lo primero que le digo a mi dolor es que no va a tener huevos de joderme el día. Es necesario llegar a ese punto compañeras y compañeros, tenemos que seguir y aceptar que tenemos algo desagradable que nos acompañará por vida, pero que ni muchos menos implica que no logremos la felicidad. El mundo y la vida son maravillosos como para perderlos.

Ánimo y fuerza amigas y amigos, a seguir luchando. Y por supuesto gracias a todos los especialistas que forman parte actualmente de mi día a día. No sé qué sería de mí sin ellos.

Un abrazo enorme,

Adrián Campos

Respuesta SEMDOR

El término breakthrough pain (Dolor Irruptor, DI) fue acuñado por primera vez en USA en 1990 por Portenoy y Fine, definiéndolo como un exacerbación transitoria del dolor que tiene lugar en un contexto de dolor basal estable en un paciente oncológico tratado con opioides de manera crónica”.

En esta definición podemos diferenciar cuatro componentes:

• Exacerbación transitoria de un dolor
• Dolor basal, entendemos aquel dolor constante o continuo de larga duración, asumiendo que éste se refiere a un período de 12 o más horas diarias. También se emplean otras expresiones similares en la literatura médica: “dolor de fondo”, “dolor básico” y “dolor persistente”
• Paciente con este dolor basal controlado con opioides potentes
• En el contexto de un paciente oncológico

Si bien la mayoría de las referencias en la literatura científica sobre el DI se relaciona su aparición con procesos oncológicos, el DI puede aparecer en enfermedades no oncológicas, es decir, en el curso de un paciente afecto de dolor crónico no oncológico (DCNO). Zeppetella observó que el DI puede llegar a tener una prevalencia del 63% en pacientes con DCNO atendidos en un Hospice. Posteriormente otros autores confirman en distintas publicaciones la presencia de DI en el contexto de pacientes con DCNO, incluso Kristine Svendsen realiza en 2005 una definición de DI más amplia, englobando también a pacientes no oncológicos,”Aumento transitorio del dolor en un paciente con un cuadro de dolor basal, controlado o no”.

Otros autores como Gatti y P. Cajaraville coinciden en la presencia de DI en pacientes con DCNO, sin que existan diferencias en el número y gravedad de los episodios/día con pacientes oncológicos. Llegan también a afirmar que el DI aparece con frecuencia en pacientes que no refieren la definición tradicional de Dl, con gran variedad interindividual e intraindividual.

El tratamiento del paciente con DI debe ser integral, englobando la prevención y medidas terapéuticas analgésicas y coanalgésicas, tanto farmacológicas como no farmacológicas. El manejo adecuado del DI se basa en tres aspectos: prevención, anticipación y uso de la medicación adecuada. El DI debe ser evitado mejor que tratado y para ello se debe hacer un adecuado ajuste de dosis de la analgesia base. Este hecho reduce la frecuencia de dolor incidental, evita el dolor del final de la dosis y facilita el control de los episodios de DI. Por lo tanto, el objetivo primario en el manejo del DI será garantizar un tratamiento efectivo del dolor basal y en segundo lugar disminuir la frecuencia e intensidad de los episodios de DI. La anticipación consiste en tener previsto el manejo del DI, dejando prescrita de antemano medicación “de rescate” con opioides de liberación rápida, que serán administrados además del tratamiento opioide de base. Por tanto, el tratamiento analgésico del DIO es específico y no sustituye al tratamiento del dolor basal; se deben prescribir opioides para el DIO como complemento al tratamiento con opioides utilizados para controlar el dolor basal.

El perfil farmacocinético del fármaco ideal para el tratamiento de los episodios de DI es aquel con una alta potencia, un rápido inicio de acción y una corta duración. Y el que más se ajusta a estas características, a día de hoy, es el fentanilo.

El fentanilo, por su bajo peso molecular y su alta lipofilia, es un fármaco ideal para el tratamiento del DI. En primer lugar, su alto poder lipofílico, le permite una rápida absorción a través de la mucosa oral o nasal a través de la vía ‘transcelular” penetrando rápidamente en el sistema nervioso central y abandonándolo a la misma velocidad. En segundo lugar, su absorción transmucosa le permite tener un débil paso de primer metabolismo, lo que mejora su biodisponibilidad. Finalmente, su amplio margen terapéutico le permite seguir un plan de ajuste de dosis alcanzando dosis analgésica óptima de acuerdo con las necesidades individuales de cada paciente.

Actualmente hay comercializadas siete presentaciones de fentanilo: el citrato de fentanilo oral transmucoso fue el primer sistema ideado específicamente para el tratamiento del DI, consiste en un comprimido endurecido y edulcorado sobre un aplicador de plástico. La tableta bucal de fentanilo incorpora un novedoso sistema de liberación que permite, al colocarse sobre la mucosa bucal y contactar con la saliva, que una combinación de ácido cítrico y bicarbonato forme ácido carbónico, lo que disminuye el ph y solubiliza el fentanilo. Comprimido sublingual de fentanilo, constituido de partículas portadoras, solubles en agua, cubiertas de citrato de fentanilo y de un material bioadhesivo para facilitar la unión a la superficie de la mucosa sublingual. Película de fentanilo adhesiva a la mucosa oral y dos formulaciones galénicas de fentanilo para su aplicación nasal. Una solución acuosa de citrato de fentanilo y otra basada en un sistema de pectina para modular la liberación del fármaco administrándose en forma de pulverización fina de bajo volumen con pequeñas gotículas uniformes que se gelifican con el contacto de los iones de calcio presentes en las secreciones de la mucosa.

Los fentanilos de liberación inmediata para el tratamiento de DI han demostrado su eficacia y seguridad en 154 publicaciones de estudios clínicos de diversas fases de desarrollo y 36 estudios clínicos fase II-III en el tratamiento de DI de los que 30 fueron estudios fase III y 26 fueron en pacientes con cáncer. Además, hay al menos 3 estudios clínicos de tratamiento con fentanilo de liberación inmediata en pacientes no oncológicos en los que se ha demostrado la eficacia y seguridad de estos fármacos en esta indicación (Pain Med 2010 Sep; 11(9):1313-27; Curr Med Res Opin. 2007 Jan; 23(1):223-33; Clin Drug Investig. 2013 Sep; 33(9):675-83)
En la ficha técnica del fentanilo de liberación rápida consta que su indicación es exclusivamente para dolor irruptor oncológico, no obstante, existen casos en los que nos podemos encontrar con un paciente con DCNO con DI refractario a cualquier tratamiento, y agotadas todas las opciones terapéuticas, precisarán la prescripción de fentanilo de liberación rápida. Hay que ser conscientes, facultativo y paciente, de los efectos adversos que estos opioides puedan llegar a inducir a los pacientes, se deben extremar las cauciones en su administración, siendo obligatorio:

1.Valoración del paciente de predisponentes a adicción
2.Justificación debidamente expresada en la historia clínica del porqué de la prescripción de este fármaco fuera de indicación, habiéndose agotadas otras terapias
3.Información pormenorizada al paciente de los riesgos de esta medicación
4.Firma expresa, necesaria e imprescindible del consentimiento informado
5.Iniciar tratamiento con la mínima dosis posible
6.Llamada telefónica a los tres días y a la semana para controlar efectos adversos
7.Visita presencial al mes en consulta
8.Revisiones periódica de un máximo de tres meses
9.Detección de mal uso de opioides mediante la aplicación periódica de test
10.Caso de detección de mal uso o abuso, restricción en la prescripción e ingreso hospitalario para deshabituación

Las características farmacocinéticas de los fentanilos de liberación inmediata requieren una especial formación y monitorización del paciente bajo tratamiento, por lo que las medidas a tomar deberían centrarse, fundamentalmente, en promocionar la formación intensiva y actualizada de todos los profesionales sanitarios que estén implicados en el diagnóstico, tratamiento, dispensación y monitorización de pacientes que estén utilizando estos fármacos El potencial riesgo de adicción que se puede asociar a todos los opioides requiere que, tal como indica la EPF, el tratamiento con estos fármacos lo realicen y monitoricen médicos adecuadamente formados. Hasta el momento no se ha detectado en España ni en Europa ningún problema de adicción a opioides y, por lo tanto, la limitación propuesta, a nuestro entender, genera una limitación que no está justificada por la realidad clínica actual y puede resultar innecesaria y demasiado restrictiva.

Los datos disponibles actualmente demuestran que, tras más de 20 años en uso, los opioides en general y los fármacos de fentanilo de liberación inmediata en particular, no se han asociado a un riesgo relevante de adicción, muerte o sobredosis:

• En el informe europeo sobre drogas del año 2018, se detectaron que en España durante el año 2017 se habían producido 13 muertes por millón de habitantes como consecuencia del consumo de algún tipo de droga, lo que hace un en total de 611 fallecimientos como consecuencia del consumo de drogas. De estas muertes, el 64% (391) están relacionadas con los opioides, siendo los opioides más letales: la metadona con 182 muertes; heroína/morfina con 86 muertes; codeína y otros derivados 101 muertes y tramadol con 40 muertes. Como puede fácilmente ver, no hay ningún caso secundario al uso de los fentanilos de liberación rápida.
• La última Encuesta sobre Alcohol y otras drogas en España (EDADES) realizada por el Plan Nacional sobre Drogas, no deja lugar a la duda; solo el 6.2% de los españoles han consumido opioides en el último año, siendo los prescritos con mayor frecuencia los opioides débiles: tramadol y codeína y el 95% de los consumidores de opioides están bajo en estricto control de su médico.
• En la reciente publicación, «Episteme. Investigación e intervención social» «Opioides en España ¿una nueva epidemia?» y desarrollada y editada con el apoyo de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas se concluye afirmando de forma categórica que “España no sufrirá una crisis de opioides parecida a la americana ni reproducirá «la epidemia» de heroína de los ochenta”